kuisioner

CATATAN (Isikan apabila ada catatan atau pertanyaan-pertanyaan yang perlu disampaikan)

Diisi oleh responden...............................

                                                                                    

PUSKESMAS TEMON I ========================================= SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS PUSKESMAS TEMON I BIDANG               : KESEHATAN UNIT PELAYANAN : BP UMUM ALAMAT               : Jl. Raya Wates Purworejo KM 10 Temon                              Kulon Progo Yogyakarta TELEPON/FAX       : 0274-6472592

PERHATIAN 1.     Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kepuasan masyarakat terhadap pelayanan publik 2.     Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat dipertanggungjawabkan 3.     Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasan masyarakat terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat 4.     keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan 5.     Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak maupun politik

PUSKESMAS TEMON I

=========================================

SURVEI

KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP

PELAYANAN PUSKESMAS

Bapak/Ibu/Saudara yang Terhormat

         Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi pemerintah secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan diinstansi pemerintah kepada masyarakat, indeks tersebut diperoleh berdasarkan pendapat masyarakat, yang dikumpulkan melalui SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP UNIT PELAYANAN PUSKESMAS.

         Survei ini MENANYAKAN PENDAPAT masyarakat, mengenai pengalaman dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan.

         PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebagai dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat.

         Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survei

         Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.

                                   

Temon, Juli 2012

I.   DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) (Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)		Diisi Oleh Petugas
Nomor responden	001
Umur	45................ tahun
Jenis kelamin	1.     Laki-laki 2.     Perempuan
Pendidikan terakhir	1.     SD kebawah 2.     SLTP 3.     SLTA 4.     D1-D3-D4 5.     S-1 6.     S-2 keatas
Pekerjaan Utama	1.     PNS/TNI/Polri 2.     Pegawai Swasta 3.     Wiraswasta/Usahawan 4.     Pelajar/Mahasiswa 5.     Lainnya

II. KETERANGAN PENDATA
Nama
NIP / NIM

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUSKESMAS

(Lingkari kode huruf sesuai pendapat Anda)

1.   Bagaimana pemahaman saudara tentang alur pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan, pengambilan obat dan pembayaran di Balai Pengobatan Umum Puskesmas ini ?

a.   Tidak mudah

b.   Kurang mudah

c.    Mudah

d.   Sangat mudah

2.   Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan (Kartu ASKES, Kartu Kunjungan) dengan jenis pelayanannya di Balai Pengobatan Umum Puskesmas ini ?

a.   Tidak sesuai

b.   Kurang sesuai

c.    Sesuai

d.   Sangat  sesuai

3.   Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian jadwal dan petugas yang melayani di Balai Pengobatan Umum Puskesmas ini ?

a.   Tidak jelas

b.   Kurang jelas

c.    Jelas

d.   Sangat  jelas

4.   Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan/kesesuaian dengan nomor urut pasien di Balai Pengobatan Umum Puskesmas ini ?

a.   Tidak disiplin

b.   Kurang disiplin

c.    Disiplin

d.   Sangat disiplin

5.   Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung jawab/ kesungguhan dan perhatian petugas dalam memberikan pelayanan di Balai Pengobatan Umum Puskesmas ini ?

a.   Tidak bertanggung jawab

b.   Kurang bertanggung jawab

c.    Bertanggung jawab

d.   Sangat bertanggung jawab

6.   Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan dan ketrampilan petugas dalam memberikan pelayanan di Balai Pengobatan Umum Puskesmas ini ?

a.   Tidak mampu

b.   Kurang mampu

c.    Mampu

d.   Sangat mampu

7.   Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan di Balai Pengobatan Umum Puskesmas ini ?

a.   Tidak cepat

b.   Kurang cepat

c.    Cepat

d.   Sangat cepat

8.   Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di di Balai Pengobatan Umum Puskesmas ini ?

a.   Tidak adil

b.   Kurang adil

c.    Adil

d.   Sangat adil

9.   Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan di Balai Pengobatan Umum Puskesmas ini?

a.   Tidak sopan dan tidak ramah

b.   Kurang sopan dan kurang ramah

c.    Sopan dan ramah

d.   Sangat sopan dan sangat ramah

10. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan di Balai Pengobatan Umum Puskesmas ini ?

a.   Tidak wajar

b.   Kurang wajar

c.    Wajar

d.   Sangat wajar

11. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan di Balai Pengobatan Umum Puskesmas ini ?

a.   Selalu tidak sesuai

b.   Kadang-kadang sesuai

c.    Banyak sesuainya

d.   Selalu sesuai

12. Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan (jam buka , jam pelayanan dan jam tutup) di Balai Pengobatan Umum Puskesmas ini ?

a.   Selalu tidak tepat

b.   Kadang-kadang tepat

c.    Banyak tepatnya

d.   Selalu tepat 

13. Bagaimana pendapat  saudara tentang kenyamanan ruang tunggu dan tempat pelayanan di Balai Pengobatan Umum Puskesmas ini ?

a.   Tidak nyaman

b.   Kurang nyaman

c.    Nyaman

d.   Sangat  nyaman

14. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pengunjung dan barang-barang di Balai Pengobatan Umum Puskesmas ini ?

a.   Tidak aman

b.   Kurang aman

c.    Aman

d.   Sangat aman